Resumé

Influenzapandemien i 1918-1920, almindeligvis kendt under den forkerte betegnelse spansk influenza eller som den store influenzaepidemi, var en usædvanlig dødelig global influenzapandemi forårsaget af H1N1-influenza A-virus. Det tidligste dokumenterede tilfælde blev konstateret i marts 1918 i Kansas i USA, og der blev registreret yderligere tilfælde i Frankrig, Tyskland og Det Forenede Kongerige i april. To år senere var næsten en tredjedel af verdensbefolkningen, eller anslået 500 millioner mennesker, blevet smittet i fire på hinanden følgende bølger. Antallet af dødsfald anslås til mellem 17 og 50 millioner og muligvis helt op til 100 millioner, hvilket gør den til en af de mest dødbringende pandemier i historien.

Pandemien brød ud ved slutningen af Første Verdenskrig, da krigscensorer undertrykte dårlige nyheder i de krigsførende lande for at opretholde moralen, men aviserne rapporterede frit om udbruddet i det neutrale Spanien, hvilket gav et falsk indtryk af Spanien som epicenter og førte til den forkerte betegnelse "spansk influenza". Begrænsede historiske epidemiologiske data gør pandemiens geografiske oprindelse ubestemt, og der er konkurrerende hypoteser om den første spredning.

De fleste influenzaudbrud dræber unge og gamle i uforholdsmæssig høj grad, med en højere overlevelsesrate i mellemtiden, men denne pandemi havde usædvanlig høj dødelighed for unge voksne. Forskerne giver flere forklaringer på den høje dødelighed, herunder en seksårig klimaanomali, der påvirkede sygdomsvektorernes migration med øget sandsynlighed for spredning gennem vandområder. Virussen var særlig dødelig, fordi den udløste en cytokinstorm, der hærgede det stærkere immunsystem hos unge voksne, selv om virusinfektionen tilsyneladende ikke var mere aggressiv end tidligere influenzastammer. Underernæring, overfyldte hospitalslejre og hospitaler og dårlig hygiejne, som blev forværret af krigen, fremmede bakteriel superinfektion, som dræbte de fleste af ofrene efter et typisk langvarigt dødsleje.

Den spanske influenza fra 1918 var den første af tre influenzapandemier forårsaget af H1N1-influenza A-virus; den seneste var svineinfluenzapandemien i 2009. Den russiske influenza fra 1977 var også forårsaget af H1N1-virus.

Denne pandemi var kendt under mange forskellige navne - nogle gamle, andre nye - alt efter sted, tid og kontekst. De alternative navners etymologi historiserer svøben og dens virkninger på folk, som først år senere ville lære, at usynlige vira forårsagede influenza. Manglen på videnskabelige svar fik Sierra Leone Weekly News (Freetown) til i juli 1918 at foreslå en bibelsk indramning ved hjælp af et spørgsmål fra 2. Mosebog 16 på oldhebraisk: "En ting er sikkert - lægerne er i øjeblikket forbløffede, og vi foreslår, at de i stedet for at kalde sygdommen influenza indtil videre, indtil de har den i hånden, siger Man hu-'Hvad er det?'".

Beskrivende navne

Udbrud af influenzalignende sygdom blev dokumenteret i 1916-17 på britiske militærhospitaler i Étaples i Frankrig og lige på den anden side af den engelske kanal i Aldershot i England. De kliniske indikationer, der var fælles med pandemien i 1918, omfattede hurtig udvikling af symptomerne til en "skummet" heliotrope cyanose i ansigtet. Denne karakteristiske blå-violette cyanose hos patienter, der udåndede, førte til betegnelsen "lilla død".

Aldershot-lægerne skrev senere i The Lancet: "Den influenzapneumokokker-bronchitis purulent bronchitis, som vi og andre beskrev i 1916 og 1917, er grundlæggende den samme tilstand som influenzaen i den nuværende pandemi." Denne "purulent bronchitis" er endnu ikke forbundet med den samme A

I 1918 dukkede "epidemisk influenza" (italiensk: influenza, influenza, påvirkning), også kendt på det tidspunkt som "the grippe" (fransk: la grippe, greb), op i Kansas i USA i det sene forår, og de første rapporter fra Spanien begyndte at dukke op den 21. maj. Rapporter fra begge steder kaldte den "tre-dages-feber" (fiebre de los tres días).

Associerende navne

Mange alternative navne er eksonymer for at få nye smitsomme sygdomme til at virke fremmede. Dette mønster blev observeret allerede før pandemien i 1889-1890, også kendt som "den russiske influenza", da russerne allerede kaldte den epidemiske influenza for "kinesisk katarré", tyskerne kaldte den for "russisk pest", mens italienerne til gengæld kaldte den for "tysk sygdom". Disse benævnelser blev genbrugt under pandemien i 1918 sammen med nye benævnelser.

Uden for Spanien fik sygdommen hurtigt det forkerte navn "spansk influenza". I et indlæg i The Times of London af 2. juni 1918 med titlen "The Spanish Epidemic" rapporterede en korrespondent i Madrid om over 100.000 ofre for "The unknown disease... clearly of a gripal character", uden at henvise direkte til "Spanish influenza". Tre uger senere rapporterede The Times, at "alle tænker på den som den 'spanske' influenza i dag". Tre dage efter optrådte der en annonce i The Times for Formamint-tabletter til forebyggelse af "spansk influenza". Da den nåede Moskva, meddelte Pravda: "Ispánka (den spanske dame) er i byen", hvilket gjorde "den spanske dame" til endnu et almindeligt navn.

Udbruddet opstod ikke i Spanien (se nedenfor), men det gjorde rapporteringen på grund af krigscensuren i krigsførende lande. Spanien var et neutralt land, der ikke var interesseret i at fremstå som kampklar og uden en propagandamaskine i krigstiden til at opmuntre moralen; derfor rapporterede landets aviser frit om epidemiens virkninger, herunder kong Alfonso XIII's sygdom, hvilket gjorde Spanien til det tilsyneladende sted, hvor epidemien opstod. Censuren var så effektiv, at Spaniens sundhedsmyndigheder ikke var klar over, at dets nabolande var ramt på samme måde.

I et "Madrid-brev" fra oktober 1918 til Journal of the American Medical Association protesterede en spansk embedsmand: "Vi var overraskede over at høre, at sygdommen hærgede i andre lande, og at folk der kaldte den for 'det spanske greb'. Og hvorfor spansk? ... denne epidemi blev ikke født i Spanien, og dette bør registreres som en historisk retfærdiggørelse." Men før dette brev kunne offentliggøres, skrev The Serbian Newspaper (Korfu): "Forskellige lande har i nogen tid henført oprindelsen af denne imponerende gæst til hinanden, og på et tidspunkt blev de enige om at henføre dens oprindelse til det venlige og neutrale Spanien..."

Den franske presse brugte oprindeligt "amerikansk influenza", men valgte "spansk influenza" for at undgå at gøre en allieret fjendtlig. I foråret 1918 kaldte britiske soldater den for "Flandern-influenza", mens tyske soldater brugte "Flandern-Fieber" (flamsk feber), begge efter en berømt slagmark i Belgien, hvor mange soldater på begge sider blev syge. I Senegal blev den kaldt "brasiliansk influenza", og i Brasilien "tysk influenza". I Spanien var den også kendt som "fransk influenza" (gripe francesa) eller "Napoli-soldaten" (Soldado de Nápoles) efter en populær sang fra en zarzuela. Den spanske influenza (gripe española) er nu et almindeligt navn i Spanien,

Andre navne stammer fra geopolitiske grænser og sociale grænser. I Polen var det "bolsjeviksygdommen", mens bolsjevikkerne kaldte den for "kirgisisk sygdom". Nogle afrikanere kaldte den for "den hvide mands sygdom", men i Sydafrika brugte hvide mænd også etnophaulismen "kaffersiekte" (lit. negersyge). Japan beskyldte sumobrydere for at have bragt sygdommen med hjem fra en kamp i Taiwan ved at kalde den "sumo-influenza" (Sumo Kaze), selv om tre topbrydere døde der.

Verdenssundhedsorganisationens "bedste praksis", der blev offentliggjort første gang i 2015, har nu til formål at forhindre social stigmatisering ved ikke længere at associere kulturelt betydningsfulde navne med nye sygdomme, idet "spansk influenza" er opført under "eksempler, der skal undgås". Mange forfattere undgår nu at kalde dette for den spanske influenza og bruger i stedet variationer af "1918-19".

Lokale navne

Nogle sproglige endonymer navngav ikke specifikke regioner eller grupper af mennesker. Eksempler, der er specifikke for denne pandemi, omfatter: Nordndebele: "Malibuzwe" (lad der blive foretaget undersøgelser om den), swahili: "Ugonjo huo kichwa na kukohoa na kiuno" (sygdom i hovedet, hoste og rygsøjle), yao: "chipindupindu" (sygdom, der skyldes, at man forsøger at tjene penge i krigstid), otjiherero: "kaapitohanga" (sygdom, der går igennem som en kugle) og persisk: "nakhushi-yi bad" (vindsygdom).

Andre navne

Dette udbrud blev også almindeligvis kaldt "den store influenzaepidemi", efter "den store krig", som var en fælles betegnelse for Første Verdenskrig før Anden Verdenskrig. Franske militærlæger kaldte den oprindeligt for "sygdom 11" (maladie onze). Tyske læger nedtonede alvoren ved at kalde den "pseudo-influenza" (latin: pseudo, falsk), mens lægerne i Afrika forsøgte at få patienterne til at tage den mere alvorligt ved at kalde den "influenza vera" (latin: vera, sand).

En børnesang fra influenzapandemien i 1889-90 blev forkortet og tilpasset til et springremsom, der blev populært i 1918. Det er en metafor for overførbarheden af "Influenza", hvor dette navn blev klippet til afrusen "Enza":

Jeg havde en lille fugl, den hed Enza.Jeg åbnede vinduet, og så fik jeg influenza.

Tidslinje

Pandemien er traditionelt markeret som værende begyndt den 4. marts 1918 med registreringen af Albert Gitchell, en hærkok i Camp Funston i Kansas, USA, selv om der havde været tilfælde før ham. Sygdommen var allerede blevet observeret 320 km væk i Haskell County allerede i januar 1918, hvilket fik den lokale læge Loring Miner til at advare redaktørerne af U.S. Public Health Service's videnskabelige tidsskrift Public Health Reports. Få dage efter det første tilfælde i Camp Funston den 4. marts havde 522 mænd i lejren meldt sig syge. Den 11. marts 1918 havde virussen nået Queens, New York. Manglende forebyggende foranstaltninger i marts

Da USA var gået ind i Første Verdenskrig, spredte sygdommen sig hurtigt fra Camp Funston, et vigtigt træningsområde for tropper i de amerikanske ekspeditionsstyrker, til andre lejre i den amerikanske hær og Europa, og blev en epidemi i midtvesten, på østkysten og i franske havne i april 1918 og nåede vestfronten midt på måneden. Derefter spredte den sig hurtigt til resten af Frankrig, Storbritannien, Italien og Spanien og nåede i maj Wrocław og Odessa. Efter underskrivelsen af Brest-Litovsk-traktaten (marts 1918) begyndte Tyskland at løslade russiske krigsfanger, som derefter bragte sygdommen med sig til deres land. Den nåede Nordafrika, Indien og Japan i maj, og kort efter var den sandsynligvis gået rundt i verden, da der var registreret tilfælde i Sydøstasien i april. I juni blev der rapporteret om et udbrud i Kina. Efter at have nået Australien i juli begyndte bølgen at aftage.

Den første influenzabølge varede fra første kvartal af 1918 og var relativt mild. Dødeligheden lå ikke nævneværdigt over det normale; i USA blev der rapporteret ~75 000 influenzarelaterede dødsfald i de første seks måneder af 1918 sammenlignet med ~63 000 dødsfald i samme periode i 1915. I Madrid, Spanien, døde mindre end 1.000 mennesker af influenza mellem maj og juni 1918. Der blev ikke rapporteret om karantæner i første kvartal af 1918. Den første bølge forårsagede dog en betydelig afbrydelse af de militære operationer under Første Verdenskrig, idet tre fjerdedele af de franske tropper, halvdelen af de britiske styrker og over 900.000 tyske soldater blev syge.

Den anden bølge begyndte i anden halvdel af august 1918 og spredte sig sandsynligvis til Boston og Freetown i Sierra Leone med skibe fra Brest, hvor den sandsynligvis var ankommet med amerikanske tropper eller franske rekrutter til flådetræning. Fra Boston Navy Yard og Camp Devens (senere omdøbt til Fort Devens), ca. 30 miles vest for Boston, blev andre amerikanske militæranlæg snart ramt, ligesom tropper, der blev transporteret til Europa. Med hjælp fra troppebevægelser spredte den sig i løbet af de næste to måneder til hele Nordamerika og derefter til Central- og Sydamerika, hvor den også nåede Brasilien og Caribien på skibe. I juli 1918 blev de første tilfælde konstateret i Det Osmanniske Rige hos nogle soldater. Fra Freetown fortsatte pandemien med at sprede sig gennem Vestafrika langs kysten, floderne og de koloniale jernbaner og fra jernbanestationer til mere fjerntliggende samfund, mens Sydafrika fik den i september på skibe, der bragte medlemmer af det sydafrikanske indfødte arbejdskorps hjem fra Frankrig. Herfra spredte den sig rundt i det sydlige Afrika og ud over Zambezi og nåede Etiopien i november. Den 15. september blev New York City ramt af det første dødsfald som følge af influenza. Philadelphia Liberty Loans Parade, der blev afholdt i Philadelphia, Pennsylvania, den 28. september 1918 for at promovere statsobligationer til første verdenskrig, resulterede i 12.000 dødsfald efter et større udbrud af sygdommen, der spredte sig blandt folk, som havde deltaget i paraden.

Fra Europa fejede den anden bølge gennem Rusland i en sydvest-nordøstlig diagonal front, og den blev bragt til Arkhangelsk af Nordrusland-interventionen, og spredte sig derefter til Asien efter den russiske borgerkrig og den transsibiriske jernbane og nåede Iran (hvor den spredte sig gennem den hellige by Mashhad), og senere Indien i september, samt Kina og Japan i oktober. Fejringerne i forbindelse med våbenstilstanden den 11. november 1918 forårsagede også udbrud i Lima og Nairobi, men i december var bølgen for det meste forbi.

Den anden bølge af pandemien i 1918 var langt mere dødelig end den første. Den første bølge havde lignet typiske influenzaepidemier; de mest udsatte var de syge og ældre, mens yngre, sundere mennesker kom sig let. Oktober 1918 var den måned med den højeste dødelighed i hele pandemien. I USA blev der rapporteret ~292.000 dødsfald mellem september og december 1918 sammenlignet med ~26.000 i samme periode i 1915. Nederlandene rapporterede om over 40 000 dødsfald som følge af influenza og akutte luftvejssygdomme. Bombay rapporterede ~15 000 dødsfald i en befolkning på 1,1 mio. Influenzapandemien i Indien i 1918 var særlig dødbringende med anslået 12,5-20 millioner dødsfald alene i sidste kvartal af 1918.

I januar 1919 ramte den tredje bølge af influenza for første gang Australien, hvor den dræbte omkring 12.000 mennesker efter ophævelsen af en karantæne til søs, og spredte sig derefter hurtigt til Europa og USA, hvor den varede ved i foråret og indtil juni 1919. Den australske dødelighed, 2,7 pr. 1.000 mennesker, var en af de laveste, der blev registreret sammenlignet med andre lande på det tidspunkt; dog blev op til 40 % af befolkningen smittet, og der blev registreret en dødelighed på 50 % i nogle aboriginersamfund.

I resten af verden ramte den tredje bølge især Spanien, Serbien, Mexico og Storbritannien med hundredtusindvis af dødsfald til følge. Den var mindre alvorlig end den anden bølge, men stadig langt mere dødbringende end den første bølge. I USA var der isolerede udbrud i nogle byer, bl.a. Los Angeles, Memphis, Nashville, San Francisco og St. Samlet set var antallet af amerikanske dødsfald i titusindvis i de første seks måneder af 1919.

På den nordlige halvkugle voksede frygten for en "gentagelse" af influenzaen, efterhånden som efteråret nærmede sig. Eksperter henviste til tidligere influenzaepidemier som f.eks. den i 1889-1890 for at forudsige, at en sådan tilbagevenden et år senere ikke var usandsynlig. I september sagde den amerikanske generallæge Rupert Blue, at en tilbagevenden af influenzaen senere på året "sandsynligvis, men på ingen måde sikkert" ville ske. Frankrig havde forberedt en offentlig oplysningskampagne inden sommerens slutning, og Storbritannien begyndte forberedelserne i efteråret med fremstilling af vaccine.

I USA var der "næsten konstant isolerede eller enkeltstående tilfælde" af influenza i forårs- og sommermånederne. En stigning i antallet af spredte tilfælde viste sig allerede i september, men Chicago oplevede et af de første større udbrud af influenza fra midten af januar. Den offentlige sundhedstjeneste meddelte, at den ville tage skridt til at "lokalisere epidemien", men sygdommen forårsagede allerede et samtidigt udbrud i Kansas City og spredte sig hurtigt ud fra midten af landet i ingen klar retning. Få dage efter den første meddelelse udsendte PHS en ny meddelelse, hvori det forsikrede, at sygdommen var under kontrol af de statslige sundhedsmyndigheder, og at man ikke forventede et udbrud af epidemisk omfang.

Det blev tydeligt allerede få dage efter Chicagos eksplosive stigning i antallet af tilfælde, at influenzaen spredte sig i byen endnu hurtigere end i vinteren 1919, selv om færre døde. I løbet af en uge havde de nye tilfælde i byen overgået det højeste antal tilfælde i løbet af bølgen i 1919. Omkring samme tid begyndte New York City at opleve sin egen pludselige stigning i antallet af tilfælde, og andre byer rundt om i landet fulgte snart efter. Visse pandemiske restriktioner, såsom lukning af skoler og teatre og forskudte åbningstider for at undgå overbelastning, blev genindført i byer som Chicago og New York City. Som under epidemien i efteråret 1918 holdt skolerne i New York City åbent, mens skolerne i Memphis blev lukket som led i mere generelle restriktioner for offentlige forsamlinger.

Midt i det spredende udbrud advarede generallæge Blue offentligheden mod at gå i panik over influenzaen. Ikke desto mindre havde Senatet fornemmet, at situationen var ved at vende (da influenzaen begyndte at ramme deres egne familier), og den 27. januar vedtog det en bevillingslov på 500.000 dollars til undersøgelse af influenza. Lovforslaget blev først fremsat i juli 1919 af senator Warren G. Harding, efter at den tredje bølge havde lagt sig, og var blevet skåret ned fra 5 millioner dollars. Senator William H. King fra Utah var grundlæggende modstander af lovforslaget og kritiserede PHS for det "store autokrati", det var blevet; senator James D. Phelan fra Californien forsøgte at få lovforslaget genfremsat til Udvalget for Folkesundhed, indtil der var foretaget en undersøgelse af, hvad tidligere influenza-finansiering havde givet, men dette mislykkedes. I sidste ende overtalte et brev fra Carter Glass, finansminister, om udbruddene i storbyerne og den trussel, de udgjorde for resten af landet, mange senatorer til at stemme for pakken.

Den fjerde bølge i USA aftog lige så hurtigt, som den var opstået, og nåede sit højdepunkt i begyndelsen af februar. "En epidemi af betydelige proportioner prægede de første måneder af 1920", som U.S. Mortality Statistics senere ville bemærke; ifølge data på dette tidspunkt resulterede epidemien i en tredjedel så mange dødsfald som i 1918-1919. Alene New York City rapporterede 6 374 dødsfald mellem december 1919 og april 1920, hvilket var næsten dobbelt så mange som i den første bølge i foråret 1918. Andre amerikanske byer, herunder Detroit, Milwaukee, Kansas City, Minneapolis og St. Louis, blev særlig hårdt ramt med et højere antal dødsfald end i hele 1918. Territoriet Hawaii oplevede sit højdepunkt af pandemien i begyndelsen af 1920, hvor der blev registreret 1 489 dødsfald af influenzarelaterede årsager sammenlignet med 615 i 1918 og 796 i 1919. Nenana, Alaska, havde på samme måde undgået pandemiens omfang i de to foregående år, men i maj 1920 havde et udbrud opslugt byen. Ifølge rapporter blev størstedelen af byens befolkning smittet i løbet af de første to uger af måneden, og det anslås, at 10 % af befolkningen var døde.

I vinteren og foråret 1920 opstod der også en fjerde bølge i forskellige områder, bl.a. i Schweiz, Skandinavien og på nogle sydamerikanske øer. Polen oplevede et ødelæggende udbrud i vintermånederne, hvor hovedstaden Warszawa nåede et højdepunkt med 158 dødsfald på en enkelt uge, sammenlignet med højdepunktet på 92 i december 1918; epidemien i 1920 gik dog over på få uger, mens bølgen fra 1918-1919 havde udviklet sig over hele anden halvdel af 1918. I modsætning hertil blev udbruddet i Vesteuropa betragtet som "godartet", og aldersfordelingen af dødsfald begyndte at ligne den for sæsonbetinget influenza. Fem lande i Europa (Spanien, Danmark, Finland, Finland, Tyskland og Schweiz) registrerede et sent højdepunkt mellem januar-april 1920. Peru oplevede en sen bølge i begyndelsen af 1920, og Japan havde en bølge fra slutningen af 1919 til 1920, med de sidste tilfælde i marts.

I 1920 udviklede den virus, der forårsagede pandemien, sig til at blive langt mindre dødelig og forårsagede derefter kun almindelig sæsonbestemt influenza. I 1921 var antallet af dødsfald vendt tilbage til niveauet før pandemien.

Potentielle oprindelser

På trods af navnet kan historiske og epidemiologiske data ikke identificere den spanske influenzas geografiske oprindelse. Der er dog blevet fremsat flere teorier.

De første bekræftede tilfælde opstod i USA. Historikeren Alfred W. Crosby udtalte i 2003, at influenzaen opstod i Kansas, og forfatteren John M. Barry beskrev i sin artikel fra 2004 et udbrud i januar 1918 i Haskell County, Kansas, som oprindelsesstedet.

En undersøgelse fra 2018 af vævsprøver og lægejournaler, der blev ledet af professor i evolutionær biologi Michael Worobey, fandt beviser for, at sygdommen ikke stammede fra Kansas, da disse tilfælde var mildere og havde færre dødsfald sammenlignet med infektionerne i New York City i samme periode. Undersøgelsen fandt gennem fylogenetiske analyser beviser for, at virussen sandsynligvis havde en nordamerikansk oprindelse, selv om det ikke var afgørende. Desuden tyder virusets hæmagglutinin-glykoproteiner på, at det stammer fra længe før 1918, og andre undersøgelser tyder på, at reassorteringen af H1N1-virus sandsynligvis fandt sted i eller omkring 1915.

Virologen John Oxford har teoretiseret, at den store britiske troppeopholdssted og hospitalslejr i Étaples i Frankrig var centrum for den spanske influenza. Hans undersøgelse viste, at lejren i Étaples i slutningen af 1916 blev ramt af en ny sygdom med høj dødelighed, der forårsagede symptomer, der lignede influenzaen. Ifølge Oxford opstod et lignende udbrud i marts 1917 på hærens kaserne i Aldershot, og militærpatologer anerkendte senere disse tidlige udbrud som den samme sygdom som den spanske influenza. Den overfyldte lejr og det overfyldte hospital i Etaples var et ideelt miljø for spredning af en luftvejsvirus. Hospitalet behandlede tusindvis af ofre for giftgasangreb og andre krigsskader, og 100.000 soldater passerede lejren hver dag. Der var også en svinefarm, og der blev jævnligt hentet fjerkræ fra de omkringliggende landsbyer for at fodre lejren. Oxford og hans hold postulerede, at en forstadievirus, som fuglene havde, muterede og derefter overgik til svin, der blev holdt tæt på fronten.

En rapport offentliggjort i 2016 i Journal of the Chinese Medical Association fandt beviser for, at 1918-virussen havde været i omløb i de europæiske hære i måneder og muligvis år før pandemien i 1918. Politolog Andrew Price-Smith offentliggjorde data fra de østrigske arkiver, der tyder på, at influenzaen begyndte i Østrig i begyndelsen af 1917.

En undersøgelse fra 2009 i Influenza and Other Respiratory Viruses viste, at dødeligheden af den spanske influenza toppede samtidig i den to måneders periode i oktober og november 1918 i alle fjorten analyserede europæiske lande, hvilket ikke stemmer overens med det mønster, som forskerne ville forvente, hvis virussen var opstået et sted i Europa og derefter spredt sig udad.

I 1993 hævdede Claude Hannoun, den førende ekspert i spansk influenza på Pasteur-instituttet, at forstadievirussen sandsynligvis kom fra Kina og derefter muterede i USA nær Boston og derfra spredte sig til Brest i Frankrig, Europas slagmarker, resten af Europa og resten af verden med allierede soldater og søfolk som de vigtigste smittebærere. Hannoun overvejede flere alternative hypoteser om oprindelse, såsom Spanien, Kansas og Brest, som mulige, men ikke sandsynlige. I 2014 argumenterede historikeren Mark Humphries for, at mobiliseringen af 96.000 kinesiske arbejdere til at arbejde bag de britiske og franske linjer kunne have været kilden til pandemien. Humphries, fra Memorial University of Newfoundland i St. John's, baserede sine konklusioner på nyligt udgravede optegnelser. Han fandt arkivbeviser for, at en luftvejssygdom, der ramte det nordlige Kina (hvor arbejderne kom fra) i november 1917, et år senere blev identificeret af kinesiske sundhedsmyndigheder som værende identisk med den spanske influenza. Der er dog ikke bevaret vævsprøver til moderne sammenligning. Ikke desto mindre var der nogle rapporter om luftvejssygdomme på dele af den vej, som arbejderne tog for at komme til Europa, og som også gik gennem Nordamerika.

Kina var en af de få regioner i verden, der tilsyneladende var mindre påvirket af den spanske influenzapandemi, hvor flere undersøgelser har dokumenteret en forholdsvis mild influenzasæson i 1918. (Selv om dette er omstridt på grund af manglende data i krigsherreperioden, se Rundt om kloden). Dette har ført til spekulationer om, at den spanske influenzapandemi havde sin oprindelse i Kina, da den lavere dødelighed af influenza kan forklares med den kinesiske befolknings tidligere erhvervede immunitet over for influenzaviruset.

En rapport offentliggjort i 2016 i Journal of the Chinese Medical Association fandt ingen beviser for, at 1918-virussen blev importeret til Europa via kinesiske og sydøstasiatiske soldater og arbejdere, men fandt i stedet beviser for, at den var i omløb i Europa før pandemien. Undersøgelsen fra 2016 fandt, at den lave influenzadødelighed (anslået én ud af tusind), der blev registreret blandt de kinesiske og sydøstasiatiske arbejdere i Europa, tyder på, at de asiatiske enheder ikke adskilte sig fra andre allierede militærenheder i Frankrig i slutningen af 1918 og derfor ikke var en sandsynlig kilde til en ny dødelig virus. Yderligere beviser imod, at sygdommen blev spredt af kinesiske arbejdere, var, at arbejderne kom ind i Europa ad andre ruter, som ikke resulterede i en påviselig spredning, hvilket gør det usandsynligt, at de var de oprindelige værter.

Overførsel og mutation

Virusens grundlæggende reproduktionstal var mellem 2 og 3. Første Verdenskrigs tætte kvarterer og massive troppebevægelser fremskyndede pandemien og har sandsynligvis både øget overførslen og øget mutationen. Krigen kan også have mindsket folks modstandsdygtighed over for virussen. Nogle mener, at soldaternes immunsystem blev svækket af underernæring og stress som følge af kamp og kemiske angreb, hvilket øgede deres modtagelighed. En stor faktor i den verdensomspændende forekomst af influenzaen var den øgede rejseaktivitet. Moderne transportsystemer gjorde det lettere for soldater, sømænd og civile rejsende at sprede sygdommen. En anden faktor var regeringernes løgne og benægtelse af sygdommen, hvilket gjorde befolkningen dårligt forberedt på at håndtere udbruddene.

Den anden bølges alvorlighed er blevet tilskrevet omstændighederne i forbindelse med Første Verdenskrig. I det civile liv er den naturlige udvælgelse til fordel for en mild stamme. De, der bliver meget syge, bliver hjemme, og de let syge fortsætter deres liv, idet de foretrækker at sprede den milde stamme. I skyttegravene var den naturlige udvælgelse omvendt. Soldater med en mild stamme blev, hvor de var, mens de alvorligt syge blev sendt i overfyldte tog til overfyldte felthospitaler, hvor de spredte den dødeligere virus. Den anden bølge begyndte, og influenzaen spredte sig hurtigt rundt om i verden igen. Derfor leder sundhedsmyndighederne under moderne pandemier efter dødeligere stammer af en virus, når den når frem til steder med social omvæltning. Det faktum, at de fleste af dem, der var blevet helbredt efter første bølge af infektioner, var blevet immune, viste, at det måtte have været den samme influenzastamme. Dette blev mest dramatisk illustreret i København, som slap med en samlet dødelighed på kun 0,29 % (0,02 % i den første bølge og 0,27 % i den anden bølge) på grund af eksponering for den mindre dødelige første bølge. For resten af befolkningen var den anden bølge langt mere dødbringende; de mest sårbare mennesker var dem, der lignede soldaterne i skyttegravene - voksne, der var unge og raske.

Efter at den dødelige anden bølge ramte i slutningen af 1918, faldt antallet af nye tilfælde pludseligt. I Philadelphia døde f.eks. 4.597 mennesker i ugen indtil den 16. oktober, men den 11. november var influenzaen næsten forsvundet fra byen. En forklaring på det hurtige fald i sygdommens dødelighed er, at lægerne blev mere effektive i forebyggelsen og behandlingen af lungebetændelse, der udviklede sig efter, at ofrene havde fået viruset. John Barry udtalte imidlertid i sin bog The Great Influenza fra 2004: The Epic Story of the Deadliest Plague In History, at forskerne ikke har fundet noget bevis for at støtte denne holdning. En anden teori går ud på, at viruset fra 1918 muterede ekstremt hurtigt til en mindre dødelig stamme. En sådan udvikling af influenza er en almindelig foreteelse: Der er en tendens til, at patogene vira bliver mindre dødelige med tiden, da værterne for de farligere stammer har en tendens til at dø ud. Nogle dødelige tilfælde fortsatte ind i marts 1919 og dræbte en spiller under Stanley Cup-finalen i 1919.

Tegn og symptomer

De fleste af de smittede havde kun de typiske influenzasymptomer som ondt i halsen, hovedpine og feber, især i den første bølge. Under den anden bølge var sygdommen imidlertid langt mere alvorlig og blev ofte kompliceret af bakteriel lungebetændelse, som ofte var dødsårsagen. Denne mere alvorlige type forårsagede heliotrope cyanose, hvor huden først udviklede to mahognifarvede pletter over kindbenene, som i løbet af nogle få timer spredte sig til at farve hele ansigtet blåt, efterfulgt af sortfarvning først i ekstremiteterne og derefter spredte sig yderligere til lemmer og overkroppen. Herefter følger døden inden for få timer eller dage, fordi lungerne fyldes med væske. Andre tegn og symptomer, der blev rapporteret, omfattede spontane mund- og næseblødninger, aborter hos gravide kvinder, en mærkelig lugt, tænder og hårfald, delirium, svimmelhed, søvnløshed, tab af hørelse eller lugt, sløret syn og nedsat farvesyn. En observatør skrev: "En af de mest slående af komplikationerne var blødninger fra slimhinderne, især fra næse, mave og tarm. Blødning fra ørerne og petechialblødninger i huden forekom også". Man mente, at symptomernes alvorlighed skyldtes cytokinstorm.

Størstedelen af dødsfaldene skyldtes bakteriel lungebetændelse, en almindelig sekundær infektion i forbindelse med influenza. Denne lungebetændelse var i sig selv forårsaget af almindelige bakterier fra de øvre luftveje, som kunne komme ind i lungerne via de beskadigede bronkier hos ofrene. Virussen dræbte også folk direkte ved at forårsage massive blødninger og ødemer i lungerne. Moderne analyser har vist, at virussen er særlig dødbringende, fordi den udløser en cytokinstorm (overreaktion i kroppens immunsystem). En forskergruppe har genvundet virussen fra ligene af frosne ofre og transficeret dyr med den. Dyrene fik hurtigt fremadskridende åndedrætssvigt og døde som følge af en cytokinstorm. De stærke immunreaktioner hos unge voksne blev postuleret at have hærget kroppen, mens de svagere immunreaktioner hos børn og midaldrende voksne resulterede i færre dødsfald blandt disse grupper.

Fejldiagnoser

Da den virus, der forårsagede sygdommen, var for lille til at kunne ses i et mikroskop på det tidspunkt, var der problemer med at stille den korrekte diagnose. Man troede i stedet fejlagtigt, at bakterien Haemophilus influenzae var årsagen, da den var stor nok til at kunne ses og var til stede hos mange, men ikke alle, patienter. Derfor gjorde en vaccine, der blev anvendt mod denne bacille, ikke en infektion sjældnere, men mindskede dog dødsraten.

Under den dødelige anden bølge var der også frygt for, at der i virkeligheden var tale om pest, denguefeber eller kolera. En anden almindelig fejldiagnose var tyfus, som var almindelig i forbindelse med sociale omvæltninger, og som derfor også ramte Rusland i kølvandet på oktoberrevolutionen. I Chile var landets elites opfattelse, at nationen var i alvorlig tilbagegang, og derfor antog lægerne, at sygdommen var tyfus forårsaget af dårlig hygiejne og ikke en smitsom sygdom, hvilket forårsagede en fejlslagen reaktion, som ikke forbød massesammenkomster.

Klimaforholdenes rolle

Undersøgelser har vist, at immunsystemet hos ofrene for den spanske influenza blev svækket af ugunstige klimatiske forhold, som især var usædvanligt kolde og våde i længere perioder under pandemien. Dette påvirkede især tropper fra Første Verdenskrig, der var udsat for uophørlig regn og lavere temperaturer end gennemsnittet i hele konflikten og især under pandemiens anden bølge. Klimaoplysninger med ultrahøj opløsning kombineret med meget detaljerede optegnelser over dødelighed, som blev analyseret på Harvard University og Climate Change Institute ved University of Maine, identificerede en alvorlig klimaanomali, der ramte Europa fra 1914 til 1919, og hvor flere miljøindikatorer havde direkte indflydelse på alvoren og spredningen af den spanske influenzapandemi. Specifikt ramte en betydelig stigning i nedbørsmængden hele Europa i løbet af pandemiens anden bølge fra september til december 1918. Dødelighedstallene følger nøje den samtidige stigning i nedbørsmængden og faldet i temperaturen. Der er blevet foreslået flere forklaringer på dette, herunder at de lavere temperaturer og den øgede nedbør gav ideelle betingelser for virusreplikation og -overførsel, samtidig med at de også havde en negativ indvirkning på immunsystemet hos soldater og andre personer, der blev udsat for det dårlige vejr, en faktor, der beviseligt øger sandsynligheden for infektion med både virus og pneumokokinfektioner, som dokumenteret har ramt en stor procentdel af pandemiens ofre (en femtedel af dem med en dødelighed på 36 %). En seksårig klimaanomali (1914-1919) bragte kold havluft til Europa og ændrede vejret drastisk, hvilket dokumenteres af øjenvidneberetninger og instrumentelle optegnelser og nåede så langt som til Gallipoli-kampagnen i Tyrkiet, hvor ANZAC-tropperne led under ekstremt kolde temperaturer på trods af det normale middelhavsklima i regionen. Klimaanomalien har sandsynligvis påvirket migrationen af H1N1-fuglevektorer, som forurener vandområder med deres ekskrementer, hvilket har ført til en infektionsrate på 60 % om efteråret. Klimaanomalien er blevet sat i forbindelse med en menneskeskabt stigning i atmosfærisk støv som følge af det uophørlige bombardement; den øgede kernedannelse på grund af støvpartikler (skykondensationskerner) bidrog til øget nedbør.

Forvaltning af folkesundhed

Selv om der i 1918 fandtes systemer til at advare de offentlige sundhedsmyndigheder om smittespredning, omfattede de generelt ikke influenza, hvilket førte til en forsinket reaktion. Ikke desto mindre blev der truffet foranstaltninger. Der blev erklæret karantæner til søs på øer som Island, Australien og Amerikansk Samoa, hvilket reddede mange liv. Der blev indført sociale distanceringsforanstaltninger, f.eks. lukning af skoler, teatre og religiøse steder, begrænsning af offentlig transport og forbud mod massesammenkomster. Nogle steder, f.eks. i Japan, blev det almindeligt at bære ansigtsmasker, selv om der var debat om deres effektivitet. Der var også en vis modstand mod brugen af masker, hvilket Anti-Mask League of San Francisco var et eksempel på. Der blev også udviklet vacciner, men da de var baseret på bakterier og ikke på selve virussen, kunne de kun hjælpe mod sekundære infektioner. Den faktiske håndhævelse af de forskellige restriktioner varierede. I stor udstrækning beordrede New York Citys sundhedskommissær virksomheder til at åbne og lukke på forskudte skift for at undgå overfyldning i undergrundsbanerne.

En senere undersøgelse viste, at foranstaltninger som f.eks. forbud mod massesammenkomster og krav om brug af ansigtsmasker kunne reducere dødeligheden med op til 50 %, men at dette var betinget af, at de blev indført tidligt i udbruddet og ikke blev ophævet for tidligt.

Medicinsk behandling

Da der ikke fandtes antivirale lægemidler til behandling af virus og ingen antibiotika til behandling af sekundære bakterieinfektioner, var lægerne afhængige af et tilfældigt udvalg af lægemidler med varierende effektivitet, såsom aspirin, kinin, arsenik, digitalis, stryknin, epsom-salt, ricinusolie og jod. Der blev også anvendt behandlinger af traditionel medicin, som f.eks. blodsugning, ayurveda og kampo.

Formidling af oplysninger

På grund af Første Verdenskrig var der mange lande, der anvendte krigscensur og undertrykte rapporteringen om pandemien. Den italienske avis Corriere della Sera fik f.eks. forbud mod at rapportere om de daglige dødstal. Den tids aviser var også generelt paternalistiske og bekymrede for massepanik. Misinformation spredte sig også sammen med sygdommen. I Irland troede man, at der steg giftige gasser op fra massegravene på Flanderns Fields og blev "blæst ud over hele verden af vinden". Der var også rygter om, at tyskerne stod bag, f.eks. ved at forgifte aspirin fremstillet af Bayer eller ved at udsende giftgas fra ubåde.

Rundt omkring i verden

Den spanske influenza smittede omkring 500 millioner mennesker, ca. en tredjedel af verdens befolkning. Skønnene over, hvor mange smittede der døde, varierer meget, men influenzaen anses uanset hvad for at være en af de mest dødbringende pandemier i historien. Et tidligt skøn fra 1927 anslog den globale dødelighed til 21,6 millioner mennesker. Et skøn fra 1991 angiver, at viruset dræbte mellem 25 og 39 millioner mennesker. Et skøn fra 2005 anslog dødstallet til 50 millioner (ca. 3 % af verdens befolkning) og muligvis så højt som 100 millioner (mere end 5 %). En revurdering fra 2018 i American Journal of Epidemiology anslog imidlertid, at det samlede antal var ca. 17 millioner, Med en verdensbefolkning på 1,8 til 1,9 milliarder svarer disse skøn til mellem 1 og 6 % af befolkningen.

En undersøgelse fra 2009 i Influenza and Other Respiratory Viruses baseret på data fra 14 europæiske lande anslog, at der i alt var 2,64 millioner ekstra dødsfald i Europa, der kunne tilskrives den spanske influenza i den store fase af pandemien i 1918-1919, hvilket er i overensstemmelse med de tre tidligere undersøgelser fra 1991, 2002 og 2006, der beregnede et europæisk dødstal på mellem 2 og 2,3 millioner. Dette svarer til en dødelighed på ca. 1,1 % af den europæiske befolkning (ca. 250 millioner i 1918), hvilket er betydeligt højere end dødeligheden i USA, hvilket ifølge forfatterne sandsynligvis skyldes de alvorlige virkninger af krigen i Europa. Overdødeligheden i Det Forenede Kongerige er blevet anslået til 0,28-0,4 %, hvilket er langt under dette europæiske gennemsnit.

Omkring 12-17 millioner mennesker døde i Indien, hvilket svarer til ca. 5 % af befolkningen. Dødstallet i Indiens britisk styrede distrikter var 13,88 millioner. Ifølge et andet skøn er der mindst 12 millioner døde. Årtiet mellem 1911 og 1921 var den eneste optællingsperiode, hvor Indiens befolkning faldt, hovedsagelig på grund af ødelæggelserne som følge af den spanske influenzapandemi. Selv om Indien generelt beskrives som det land, der blev hårdest ramt af den spanske influenza, hævder mindst én undersøgelse, at andre faktorer delvis kan være årsag til den meget høje overdødelighed i 1918, idet den nævner en usædvanlig høj dødelighed i 1917 og en stor regional variation (fra 0,47 % til 6,66 %). I en undersøgelse fra 2006 i The Lancet blev det også bemærket, at indiske provinser havde overdødelighedsprocenter på mellem 2,1 % og 7,8 %, og det blev anført: "Dengang tilskrev kommentatorer denne enorme variation til forskelle i ernæringsstatus og døgnfluktuationer i temperaturen."

I Finland døde 20.000 af de 210.000 smittede ud af 210.000.

I Japan blev 23 millioner mennesker ramt, og mindst 390.000 meldte om dødsfald. I Hollandsk Ostindien (det nuværende Indonesien) formodes 1,5 millioner mennesker at være døde blandt 30 millioner indbyggere. På Tahiti døde 13 % af befolkningen i løbet af en måned. På samme måde døde 22 % af de 38 000 indbyggere på Vestsamoa i løbet af to måneder.

I Istanbul, det osmanniske riges hovedstad, døde 6.403 mennesker, hvilket giver byen en dødelighed på mindst 0,56 %.

I New Zealand dræbte influenzaen skønsmæssigt 6.400 Pakeha (eller "newzealændere primært af europæisk afstamning") og 2.500 indfødte maorier i løbet af seks uger, hvor maorierne døde otte gange så hurtigt som pakehaerne.

I USA blev ca. 28 % af befolkningen på 105 millioner mennesker smittet, og 500.000 til 850.000 døde (0,48 til 0,81 % af befolkningen). Amerikanske indianerstammer var særligt hårdt ramt. I Four Corners-området var der 3 293 registrerede dødsfald blandt indianske indianere. Hele inuit- og alaskanske indfødte landsbyer døde i Alaska.

I Brasilien døde 300.000 mennesker, herunder præsident Rodrigues Alves.

I Storbritannien døde op til 250.000 mennesker, i Frankrig mere end 400.000.

I Ghana dræbte influenzaepidemien mindst 100.000 mennesker. Tafari Makonnen (den senere Haile Selassie, Etiopiens kejser) var en af de første etiopiere, der fik influenza, men overlevede. Mange af hans undersåtter overlevede ikke; skønnene over antallet af dødsfald i hovedstaden Addis Abeba varierer fra 5 000 til 10 000 eller mere.

Dødstallet i Rusland er blevet anslået til 450.000, selv om de epidemiologer, der foreslog dette tal, kaldte det et "skud i mørket". Hvis det er korrekt, har Rusland mistet ca. 0,4 % af sin befolkning, hvilket betyder, at landet har haft den laveste influenzarelaterede dødelighed i Europa. En anden undersøgelse mener, at dette tal er usandsynligt, da landet var i en borgerkrig, og infrastrukturen i det daglige liv var brudt sammen; undersøgelsen foreslår, at Ruslands dødstal var tættere på 2 %, eller 2,7 millioner mennesker.

Selv i områder med lav dødelighed var der så mange voksne, der var uarbejdsdygtige, at meget af hverdagen blev hæmmet. Nogle samfund lukkede alle butikker eller krævede, at kunderne skulle lægge deres ordrer udenfor. Der var rapporter om, at sundhedspersonalet ikke kunne passe de syge eller gravemændene begrave de døde, fordi de også var syge. Mange steder blev massegrave gravet med dampskovl, og ligene blev begravet uden kister.

Bristol Bay, en region i Alaska, der er befolket af oprindelige folk, havde en dødsrate på 40 procent af den samlede befolkning, og nogle landsbyer forsvandt helt.

Flere øområder i Stillehavet blev særlig hårdt ramt. Pandemien nåede dem fra New Zealand, som var for langsom til at træffe foranstaltninger til at forhindre skibe som Talune, der transporterede influenzaen, i at forlade deres havne. Fra New Zealand nåede influenzaen Tonga (8 % af befolkningen døde), Nauru (16 %) og Fiji (5 %, 9 000 mennesker). Værst ramt var Vestsamoa, det tidligere tyske Samoa, som var blevet besat af New Zealand i 1914. 90 % af befolkningen var smittet; 30 % af de voksne mænd, 22 % af de voksne kvinder og 10 % af børnene døde. I modsætning hertil forhindrede guvernør John Martin Poyer, at influenzaen nåede nabolandet Amerikansk Samoa ved at indføre en blokade. Sygdommen spredte sig hurtigst gennem de højere sociale klasser blandt de oprindelige folk på grund af skikken med at indsamle mundtlige traditioner fra høvdinge på deres dødsleje; mange af de ældste i samfundet blev smittet gennem denne proces.

I Iran var dødeligheden meget høj: ifølge et skøn døde mellem 902 400 og 2 431 000 personer eller 8-22 % af den samlede befolkning. Landet gennemgik samtidig den persiske hungersnød i 1917-1919.

I Irland tegnede den spanske influenza sig i de værste 12 måneder for en tredjedel af alle dødsfald.

I Sydafrika anslås det, at omkring 300.000 mennesker, svarende til 6 % af befolkningen, døde inden for seks uger. Regeringens foranstaltninger i de tidlige faser af virusets ankomst til landet i september 1918 menes utilsigtet at have fremskyndet dets spredning i hele landet. Næsten en fjerdedel af den arbejdende befolkning i Kimberley, som bestod af arbejdere i diamantminerne, døde. I det britiske Somaliland anslog en embedsmand, at 7 % af den indfødte befolkning døde. Dette enorme dødstal skyldtes en ekstremt høj smitteprocent på op til 50 % og symptomernes ekstreme alvor, som formodes at være forårsaget af cytokinstorme.

I Stillehavet lykkedes det Amerikansk Samoa og den franske koloni Ny Kaledonien at forhindre blot et enkelt dødsfald som følge af influenza ved hjælp af effektive karantæner. Udbruddet blev dog forsinket til 1926 for Amerikansk Samoa og 1921 for Ny Kaledonien, da karantæneperioden sluttede. På Amerikansk Samoa var mindst 25 % af øens indbyggere klinisk angrebet, og 0,1 % døde, og på Ny Kaledonien var der udbredt sygdom, og 0,1 % af befolkningen døde. Det lykkedes også Australien at undgå de to første bølger med en karantæne. Island beskyttede en tredjedel af sin befolkning mod eksponering ved at blokere hovedvejen på øen. Ved pandemiens afslutning havde den isolerede ø Marajó i Brasiliens Amazonflodens delta i Brasilien ikke rapporteret om noget udbrud. Saint Helena rapporterede heller ikke om nogen dødsfald.

Skønnene over dødstallet i Kina har varieret meget, hvilket afspejler manglen på centraliseret indsamling af sundhedsdata på grund af krigsherreperioden. Kina kan have oplevet en relativt mild influenzasæson i 1918 sammenlignet med andre områder i verden. Nogle rapporter fra det indre af landet tyder imidlertid på, at dødeligheden som følge af influenza måske var højere i det mindste nogle få steder i Kina i 1918. Der er i hvert fald ikke meget, der tyder på, at Kina som helhed blev alvorligt ramt af influenzaen sammenlignet med andre lande i verden.

Det første skøn over det kinesiske dødstal blev foretaget i 1991 af Patterson og Pyle, som anslog et dødstal på mellem 5 og 9 millioner. Denne undersøgelse fra 1991 blev imidlertid kritiseret af senere undersøgelser på grund af mangelfuld metodologi, og nyere undersøgelser har offentliggjort estimater af en langt lavere dødelighed i Kina. Iijima anslår f.eks. i 1998 dødstallet i Kina til mellem 1 og 1,28 mio. på grundlag af data fra kinesiske havnebyer. De lavere skøn over det kinesiske dødstal er baseret på de lave dødelighedstal, der blev fundet i kinesiske havnebyer (f.eks. Hongkong), og på den antagelse, at dårlige kommunikationsforhold forhindrede influenzaen i at trænge ind i det indre Kina. Nogle samtidige avis- og postrapporter samt rapporter fra missionslæger tyder imidlertid på, at influenzaen trængte ind i det kinesiske indre af landet, og at influenzaen var alvorlig i det mindste nogle steder på landet i Kina.

Selv om der mangler lægejournaler fra Kinas indre, blev der registreret omfattende medicinske data i kinesiske havnebyer, såsom det dengang britisk kontrollerede Hongkong, Kanton, Peking, Harbin og Shanghai. Disse data blev indsamlet af det kinesiske søtoldvæsen, som i vid udstrækning var bemandet af ikke-kinesiske udlændinge, såsom briter, franskmænd og andre europæiske koloniale embedsmænd i Kina. Som helhed viser data fra Kinas havnebyer lave dødelighedstal sammenlignet med andre byer i Asien. For eksempel rapporterede de britiske myndigheder i Hongkong og Kanton en dødelighed på 0,25 % og 0,32 % som følge af influenza, hvilket er meget lavere end den rapporterede dødelighed i andre byer i Asien, såsom Calcutta eller Bombay, hvor influenzaen var langt mere ødelæggende. På samme måde var der i byen Shanghai - som havde en befolkning på over 2 millioner i 1918 - kun 266 registrerede dødsfald som følge af influenza blandt den kinesiske befolkning i 1918. Hvis man ekstrapolerer ud fra de omfattende data, der er registreret i de kinesiske byer, kan man konkludere, at dødeligheden som følge af influenza i Kina som helhed i 1918 sandsynligvis var under 1 % - meget lavere end verdensgennemsnittet (som lå på ca. 3-5 %). I modsætning hertil havde Japan og Taiwan rapporteret en dødelighed som følge af influenza på henholdsvis 0,45 % og 0,69 %, hvilket var højere end den dødelighed, der blev indsamlet på grundlag af data fra kinesiske havnebyer som Hongkong (0,25 %), Kanton (0,32 %) og Shanghai.

Det skal dog bemærkes, at influenzadødeligheden i Hongkong og Kanton er underregistreret, fordi kun de dødsfald, der fandt sted på kolonihospitaler, blev talt med. På samme måde er disse statistikker i Shanghai begrænset til det område af byen, som var under kontrol af sundhedsafdelingen i Shanghai International Settlement, og det faktiske antal døde i Shanghai var meget højere. Lægejournalerne fra Kinas indre viser, at sammenlignet med byerne har landbosamfund en væsentlig højere dødelighed end byerne. En offentliggjort influenzaundersøgelse i Houlu County, Hebei-provinsen, viste, at dødeligheden var 9,77 %, og at 0,79 % af amtets befolkning døde af influenza i oktober og november 1918.

Mønstre for dødsfald

Pandemien dræbte især unge voksne. I 1918-1919 døde 99 % af de pandemiske influenzadødsfald i USA blandt personer under 65 år, og næsten halvdelen af dødsfaldene var blandt unge voksne i alderen 20-40 år. I 1920 var dødeligheden blandt personer under 65 år seksdoblet til halvdelen af dødeligheden blandt personer over 65 år, men 92 % af dødsfaldene fandt stadig sted blandt personer under 65 år. Dette er usædvanligt, da influenza typisk er mest dødelig for svage personer som f.eks. spædbørn under to år, voksne over 70 år og immunsvækkede personer. I 1918 kan ældre voksne have haft en delvis beskyttelse som følge af eksponering for influenzapandemien i 1889-1890, kendt som den "russiske influenza". Ifølge historikeren John M. Barry var de mest sårbare af alle - "dem, der var mest sandsynlige, af de mest sandsynlige", til at dø - gravide kvinder. Han rapporterede, at i tretten undersøgelser af hospitalsindlagte kvinder under pandemien varierede dødsraten fra 23 % til 71 %. Af de gravide kvinder, der overlevede fødslen, mistede over en fjerdedel (26%) barnet. En anden mærkværdighed var, at udbruddet var udbredt om sommeren og efteråret (influenza er normalt værre om vinteren.

Der var også geografiske mønstre for dødeligheden af sygdommen. Nogle dele af Asien havde 30 gange højere dødelighed end nogle dele af Europa, og generelt havde Afrika og Asien højere dødelighedstal, mens Europa og Nordamerika havde lavere dødelighedstal. Der var også stor variation inden for kontinenterne med tre gange højere dødelighed i Ungarn og Spanien sammenlignet med Danmark, to til tre gange højere dødelighed i Afrika syd for Sahara sammenlignet med Nordafrika og muligvis op til ti gange højere dødelighed mellem de ekstreme dele af Asien. Byerne blev ramt værre end landdistrikterne. Der var også forskelle mellem byerne, hvilket kan have afspejlet eksponeringen for den mildere første bølge, der gav immunitet, samt indførelsen af sociale distanceringsforanstaltninger.

Et andet vigtigt mønster var forskellene mellem de sociale klasser. I Oslo var dødsraten omvendt korreleret med lejlighedsstørrelsen, idet de fattigere mennesker, der boede i mindre lejligheder, døde i højere grad. Social status afspejlede sig også i den højere dødelighed blandt indvandrersamfund, idet italiensk-amerikanere, en nyankommet gruppe på det tidspunkt, havde næsten dobbelt så stor risiko for at dø som gennemsnitsamerikanerne. Disse forskelle afspejlede dårligere kostvaner, trange levevilkår og problemer med at få adgang til sundhedsvæsenet. Paradoksalt nok blev afroamerikanere dog relativt skånet af pandemien.

Flere mænd end kvinder blev dræbt af influenzaen, da de var mere tilbøjelige til at gå ud og blive udsat, mens kvinderne havde en tendens til at blive hjemme. Af samme grund var det også mere sandsynligt, at mænd havde tuberkulose i forvejen, hvilket forværrede chancerne for helbredelse betydeligt. I Indien var det modsatte imidlertid tilfældet, muligvis fordi indiske kvinder blev forsømt med dårligere ernæring og forventedes at tage sig af de syge.

I en undersøgelse foretaget af He et al. (2011) blev der anvendt en mekanistisk modelleringsmetode til at undersøge de tre bølger af influenzapandemien i 1918. De undersøgte de faktorer, der ligger til grund for variabiliteten i tidsmønstre og deres sammenhæng med dødeligheds- og sygelighedsmønstre. Deres analyse tyder på, at tidsmæssige variationer i transmissionshastigheden giver den bedste forklaring, og at den variation i transmission, der er nødvendig for at skabe disse tre bølger, ligger inden for biologisk plausible værdier. En anden undersøgelse af He et al. (2013) anvendte en simpel epidemimodel med tre faktorer til at udlede årsagen til de tre bølger af influenzapandemien i 1918. Disse faktorer var åbning og lukning af skoler, temperaturændringer i løbet af udbruddet og menneskelige adfærdsændringer som reaktion på udbruddet. Deres modelleringsresultater viste, at alle tre faktorer er vigtige, men at de menneskelige adfærdsreaktioner havde de mest signifikante virkninger.

Første Verdenskrig

Akademikeren Andrew Price-Smith har fremført argumentet om, at virussen hjalp med at tippe magtbalancen i krigens sidste dage i retning af de allieredes sag. Han fremlægger data om, at virusbølgerne ramte centralmagterne før de allierede magter, og at både sygelighed og dødelighed i Tyskland og Østrig var betydeligt højere end i Storbritannien og Frankrig. En Lancet-undersøgelse fra 2006 bekræfter en højere overdødelighed i Tyskland (0,76 %) og Østrig (1,61 %) sammenlignet med Storbritannien (0,34 %) og Frankrig (0,75 %).

Kenneth Kahn fra Oxford University Computing Services skriver, at "Mange forskere har antydet, at krigsbetingelserne i høj grad bidrog til sygdommens spredning. Og andre har hævdet, at krigens forløb (og den efterfølgende fredsaftale) blev påvirket af pandemien." Kahn har udviklet en model, der kan bruges på hjemmecomputere til at teste disse teorier.

Økonomisk

Mange virksomheder inden for underholdnings- og serviceindustrien led tab i omsætning, mens sundhedssektoren rapporterede om overskudsfremgang. Historikeren Nancy Bristow har hævdet, at pandemien kombineret med det stigende antal kvinder, der gik på college, bidrog til kvindernes succes inden for sygeplejeområdet. Dette skyldtes til dels, at lægerne, som overvejende var mænd, ikke formåede at dæmme op for og forebygge sygdommen. Sygeplejepersonalet, som hovedsageligt var kvinder, fejrede succesen med deres patientpleje og forbandt ikke sygdommens spredning med deres arbejde.

En undersøgelse fra 2020 viste, at amerikanske byer, der gennemførte tidlige og omfattende ikke-medicinske foranstaltninger (karantæne osv.), ikke led yderligere negative økonomiske virkninger som følge af gennemførelsen af disse foranstaltninger, Der er dog blevet sat spørgsmålstegn ved denne undersøgelses gyldighed på grund af sammenfaldet med Første Verdenskrig og andre problemer med dataenes pålidelighed.

Langsigtede virkninger

En undersøgelse fra 2006 i Journal of Political Economy viste, at "kohorter i livmoderen under pandemien havde et lavere uddannelsesniveau, en højere grad af fysisk handicap, lavere indkomst, lavere socioøkonomisk status og højere overførselsindkomster sammenlignet med andre fødselsårgange". En undersøgelse fra 2018 viste, at pandemien reducerede uddannelsesniveauet i befolkningerne. Influenzaen er også blevet sat i forbindelse med udbruddet af encephalitis lethargica i 1920'erne.

De overlevende havde en forhøjet risiko for dødelighed. Nogle overlevende kom sig ikke helt over fysiologiske tilstande som følge af infektionen.

På trods af den høje sygelighed og dødelighed, der var resultatet af epidemien, begyndte den spanske influenza at forsvinde fra offentlighedens bevidsthed i løbet af årtierne, indtil der kom nyheder om fugleinfluenza og andre pandemier i 1990'erne og 2000'erne. Dette har fået nogle historikere til at betegne den spanske influenza som en "glemt pandemi". Denne betegnelse er imidlertid blevet anfægtet af historikeren Guy Beiner, som har kortlagt en kompleks historie om social og kulturel glemsel og påvist, hvordan pandemien blev overskygget af mindet om Første Verdenskrig og for det meste negligeret i den almindelige historieskrivning, men alligevel blev den husket i private og lokale traditioner over hele verden.

Der er forskellige teorier om, hvorfor den spanske influenza blev "glemt". Den hurtige udvikling af pandemien, som dræbte de fleste af ofrene i USA på mindre end ni måneder, resulterede i begrænset mediedækning. Den brede befolkning var bekendt med mønstre for pandemiske sygdomme i slutningen af det 19. og begyndelsen af det 20. århundrede: tyfus, gul feber, difteri og kolera opstod alle på næsten samme tid. Disse udbrud mindskede sandsynligvis betydningen af influenzapandemien for offentligheden. I nogle områder blev der ikke rapporteret om influenzaen, og den eneste omtale var reklamer for lægemidler, der påstod at kunne kurere den.

Desuden faldt udbruddet sammen med dødsfaldene og mediernes fokus på Første Verdenskrig. En anden forklaring vedrører den aldersgruppe, der blev ramt af sygdommen. Størstedelen af dødsfaldene, både fra krigen og fra epidemien, var blandt unge voksne. Det store antal krigsrelaterede dødsfald blandt unge voksne kan have overskygget de dødsfald, der skyldtes influenzaen.

Når folk læste dødsannoncerne, så de krigs- eller efterkrigsdødsfald og influenzadødsfald side om side. Især i Europa, hvor krigens omkostninger var høje, havde influenzaen måske ikke en enorm psykologisk indvirkning eller virkede som en forlængelse af krigens tragedier. Varigheden af pandemien og krigen kan også have spillet en rolle. Sygdommen ramte normalt kun et bestemt område i en måned, før den forsvandt. Krigen var imidlertid oprindeligt blevet forventet at slutte hurtigt, men den varede i fire år, da pandemien ramte.

I skønlitteratur og anden litteratur

Den spanske influenza er blevet beskrevet i mange skønlitterære værker:

Mary McCarthy omtalte det i sine erindringer om en katolsk barndom (1957), da hun og hendes tre brødre blev forældreløse, da deres forældre døde som følge af den spanske influenza.

Sammenligning med andre pandemier

Den spanske influenza dræbte en langt mindre procentdel af verdens befolkning end den sorte død, som varede i mange flere år.

I den igangværende COVID-19-pandemi er der pr. 18. december 2022 blevet identificeret mere end 653 millioner tilfælde og registreret mere end 6,66 millioner dødsfald på verdensplan.

Oprindelsen af den spanske influenzapandemi og forholdet mellem de næsten samtidige udbrud hos mennesker og svin har været kontroversielt. En hypotese er, at virusstammen stammer fra Fort Riley i Kansas, hvor den stammer fra virus i fjerkræ og svin, som fortet opdrættede til fødevarebrug; soldaterne blev derefter sendt fra Fort Riley rundt i verden, hvor de spredte sygdommen. Ligheder mellem en rekonstruktion af viruset og fuglevirus kombineret med den pandemi hos mennesker, der gik forud for de første rapporter om influenza hos svin, fik forskerne til at konkludere, at influenzaviruset hoppede direkte fra fugle til mennesker, og at svinene fik sygdommen fra mennesker.

Andre har været uenige, og nyere forskning har antydet, at stammen kan stamme fra en ikke-menneskelig pattedyrart. En anslået dato for dens forekomst hos pattedyr er blevet sat til perioden 1882-1913. Denne forfadervirus adskilte sig omkring 1913-1915 i to klader (eller biologiske grupper, der hver især nedstammer fra en fælles forfader), som gav anledning til de klassiske H1N1-influenzastammer for svin og mennesker. Den sidste fælles forfader for de menneskelige stammer stammer stammer fra februar 1917 til april 1918. Da svin lettere smittes med fugleinfluenzavirus end mennesker, blev de foreslået som de oprindelige modtagere af viruset, idet de overførte viruset til mennesker på et tidspunkt mellem 1913 og 1918.

Et forsøg på at genskabe den spanske influenzastamme (en undertype af fuglestammen H1N1) var et samarbejde mellem Armed Forces Institute of Pathology, USDA ARS Southeast Poultry Research Laboratory og Mount Sinai School of Medicine i New York City. Indsatsen resulterede i meddelelsen (den 5. oktober 2005) om, at det var lykkedes gruppen at bestemme virusets genetiske sekvens ved hjælp af historiske vævsprøver, som patologen Johan Hultin havde fundet fra et kvindeligt inuit-influenzaoffer, der var begravet i permafrosten i Alaska, og prøver bevaret fra amerikanske soldater.

Den 18. januar 2007 rapporterede Kobasa et al. (2007), at aber (Macaca fascicularis), der var inficeret med den genskabte influenzastamme, udviste klassiske symptomer på 1918-pandemien og døde som følge af cytokinstorm - en overreaktion fra immunsystemet. Dette kan forklare, hvorfor den spanske influenza havde sin overraskende virkning på yngre, sundere mennesker, da en person med et stærkere immunsystem potentielt ville have en stærkere overreaktion.

Den 16. september 2008 blev liget af den britiske politiker og diplomat Sir Mark Sykes gravet op for at undersøge influenzavirusets RNA i et forsøg på at forstå den genetiske struktur af den moderne H5N1-fugleinfluenza. Sykes var blevet begravet i 1919 i en blykiste, som forskerne håbede havde bidraget til at bevare virussen. Kisten viste sig at være flækket og liget var stærkt forrådnet; ikke desto mindre blev der taget prøver af lunge- og hjernevæv.

I december 2008 forbandt forskning udført af Yoshihiro Kawaoka fra University of Wisconsin tilstedeværelsen af tre specifikke gener (kaldet PA, PB1 og PB2) og et nukleoprotein fra spanske influenza-prøver med influenzavirusets evne til at invadere lungerne og forårsage lungebetændelse. Kombinationen udløste lignende symptomer i dyreforsøg.

I juni 2010 rapporterede et team fra Mount Sinai School of Medicine, at vaccinen mod influenzapandemien i 2009 gav en vis krydsbeskyttelse mod den spanske influenzapandemisk stamme.

En af de få ting, man vidste med sikkerhed om influenza i 1918 og i nogle år derefter, var, at den, undtagen i laboratoriet, udelukkende var en sygdom hos mennesker.

I 2013 "karakteriserede AIR Worldwide Research and Modeling Group den historiske pandemi i 1918 og vurderede virkningerne af en lignende pandemi i dag ved hjælp af AIR's pandemiske influenzamodel". I modellen ville "en nutidig 'spansk influenza'-hændelse resultere i yderligere livsforsikringstab på mellem 15,3-27,8 mia. USD alene i USA", med 188 000-337 000 dødsfald i USA.

I 2018 afslørede Michael Worobey, en professor i evolutionær biologi ved University of Arizona, som undersøger historien om pandemien i 1918, at han har fået fat i vævslameller, der er fremstillet af William Rolland, en læge, som rapporterede om en luftvejssygdom, der sandsynligvis var viruset, mens han var patolog i det britiske militær under Første Verdenskrig. Rolland havde skrevet en artikel i Lancet i 1917 om et udbrud af luftvejssygdomme, der begyndte i 1916 i Étaples i Frankrig. Worobey sporede nylige henvisninger til denne artikel til familiemedlemmer, som havde bevaret dias, som Rolland havde fremstillet i den periode. Worobey udtog væv fra objektglassene for potentielt at afsløre mere om patogenets oprindelse.

I 2021 blev der foretaget en undersøgelse for at finde Hemagglutininin (HA)-antigenet og observere den adaptive immunitet hos 32 overlevende fra influenzapandemien i 1918, og alle viste seroreaktivitet, og 7 ud af 8 yderligere testede viste hukommelses-B-celler, der kunne producere antistoffer, som bandt til HA-antigenet, hvilket understreger den immunologiske hukommelses evne mange årtier senere.

Den høje dødelighed i forbindelse med influenzapandemien er et af de aspekter, der adskiller pandemien fra andre sygdomsudbrud. En anden faktor er den højere dødelighed blandt mænd sammenlignet med kvinder. Mænd med en underliggende sygdom var i væsentlig større risiko. Tuberkulose var en af de mest dødelige sygdomme i 1900-tallet og dræbte flere mænd end kvinder. Men med spredningen af influenzasygdommen faldt antallet af tuberkulosetilfælde hos mænd. Mange forskere har bemærket, at tuberkulose øgede dødeligheden af influenza hos mænd, hvilket mindskede deres forventede levetid. I 1900-tallet var tuberkulose mere udbredt hos mænd end hos kvinder, men undersøgelser viser, at da influenza spredte sig, ændrede tuberkulosedødeligheden blandt kvinder sig. Dødeligheden af tuberkulose hos kvinder steg betydeligt og ville fortsætte med at falde indtil efter pandemien.

Dødeligheden var særlig høj blandt de 20-35-årige. Den eneste sygdom, der kan sammenlignes med denne, var den sorte død, byldepest i 1300-tallet. Som andre undersøgelser har vist, var tuberkulose og influenza kumorbiditet, og den ene påvirkede den anden. Alderen på de mænd, der døde af influenzaen, viser, at tuberkulose var en faktor, og da det primært var mænd, der havde denne sygdom på tidspunktet for pandemien, havde de en højere dødelighed. Den forventede levetid faldt hos mænd under pandemien, men steg derefter to år efter pandemien.

Øen Newfoundland

En væsentlig årsag til spredningen af influenza var social adfærd. Mænd havde større social variation og var mere mobile end kvinder på grund af deres arbejde. Selv om der var en højere dødelighed blandt mænd, viste hver region forskellige resultater på grund af faktorer som f.eks. ernæringsmangel. I Newfoundland var pandemiens spredning meget variabel. Influenzaen gjorde ikke forskel på, hvem der blev smittet, faktisk angreb den folks socioøkonomiske status. Selv om social variation gjorde det muligt for sygdommen at bevæge sig hurtigt geografisk, havde den en tendens til at sprede sig hurtigere og påvirke mænd mere end kvinder på grund af arbejde og social kontakt. Newfoundlands førende dødsårsag før pandemien var tuberkulose, og det er kendt for at være en alvorlig underliggende tilstand for mennesker og øger

Optegnelser viser, at de fleste dødsfald under den første bølge af pandemien var blandt unge mænd i 20'erne, hvilket afspejler den alder, hvor de blev indkaldt til krigen.  De unge mænds mobilitet i 1918 var forbundet med spredningen af influenzaen og den største bølge af epidemien.  I slutningen af 1917 og i hele 1918 samledes tusindvis af mandlige soldater i havnen i Halifax, inden de drog til Europa. Enhver soldat, der var syg og ikke kunne tage af sted, blev føjet til befolkningen i Halifax, hvilket øgede antallet af influenzatilfælde blandt mænd under krigen. For at fastslå dødsårsagen under pandemien brugte krigsforskere Commonwealth War Graves Commission (CWGC), som rapporterede, at under 2 millioner mænd og kvinder døde under krigene, med en registrering af dem, der døde fra 1917 til 1918. Soldaternes flytning i denne periode og transporten fra USA mellem Canada havde sandsynligvis en betydelig indvirkning på spredningen af pandemien.

Kilder

1. Den spanske syge
2. Spanish flu
3. ^ Not pandemic, but included for comparison purposes.
4. Im Englischen klingt in flew Enza „herein flog Enza“ genauso wie Influenza.
5. ^ Numero complessivo di casi confermati e sospetti.
6. ^ Porras Gallo, M. Isabel (María Isabel), e Davis, Ryan A.,, The Spanish influenza pandemic of 1918-1919 : perspectives from the Iberian Peninsula and the Americas, ISBN 978-1-58046-864-0, OCLC 895660689. URL consultato il 26 marzo 2020.
7. ^ (FR) La Grippe Espagnole de 1918 (PPT), su pasteur.fr, Institut Pasteur (archiviato dall'url originale il 17 novembre 2015).
8. ^ Historical Estimates of World Population, su census.gov. URL consultato il 29 marzo 2013 (archiviato dall'url originale il 9 luglio 2012).
9. Na Espanha, foi chamada "gripe francesa";[1] na Alemanha, gripe de Flandres;[2] no Senegal, gripe brasileira; no Brasil, gripe alemã; na Polônia, gripe bolchevique; na Pérsia, gripe britânica.[3][4]
10. «Influenza pandemic of 1918–19». Encyclopaedia Britannica. 4 de março de 2020. Consultado em 22 de março de 2020
11. Sara Chodosh (18 de março de 2020). «What the 1918 flu pandemic can teach us about COVID-19, in four charts». Popular Science. Consultado em 22 de março de 2020